11.04
本文作者：李清晨
注意：文中包含医学图片，可能引起不适。
剖腹产的发展
我们前面提到，本剧以剖宫产作为引子，当是有深意存焉。自古以来，难产就一直威胁着人类。古代有许多剖腹产的传说，比如古希腊医学传说中的医神阿斯克勒庇俄斯（Asclepius）就是在母亲死后剖腹而生的。成书于公元999年的波斯民族的史诗《列王纪》，也有关于剖腹产的内容：“一把蓝色柳叶刀，找一位乖巧的人，使妇人酒醉，以减轻疼痛，然后实施手术，挖出胎儿，缝合伤口……”。此外，中国的《史记》中也有类似的记载。《史记•楚世家》第十卷中写道：“吴回生陆终，陆终生子六人，坼剖而产焉。”虽然都是传说，但似乎我国的传说还是更加生猛一些，六子皆为剖腹所生，倘若这六子也不是分别由六个媳妇儿生的就更神奇了。
稍微可信一点儿的第一例母子均存活的剖宫产手术发生在16世纪以后，但直到《尼克病院》所处的时代，剖腹产的死亡率依然居高不下，因此克里斯琴森连续经历12次手术失败这个情节，是符合当时实情的。剖宫产技术的成熟，大约是在20世纪初。在剧中，后来是男主角萨克雷找到了解决问题的办法，似乎将剖宫产手术变得成熟了，这其实是揉合了好几位前辈的贡献。比如，至今遭遇中央型前置胎盘时仍可能采用的古典式剖宫产的术式（选子宫底纵切口，取出胎儿并缝合子宫）是美国的萨恩格（Max Sänger）在1882年首创的，这是剖宫产历史上的一个重要转折。中国第一例剖宫产手术是1892年由斯旺（J.M.Swan）在广州做的，术后胎儿存活，但产妇则遗憾地死于盆腔脓肿。
椎管内麻醉术
剧中萨克雷在为一位合并支气管炎、无法吸入乙醚进行麻醉的老者行二次开腹手术时，首次应用了椎管内麻醉，惊得黑人外科医生爱德华兹（Edwards）目瞪口呆，决心不学到萨克雷的本事就绝不离开尼克病院。其实，这种麻醉方法的成熟还真就是在1900年左右，而且相关实验的开展最早也恰好就在纽约，也即剧中尼克病院的所在城市。
【腰椎穿刺实行椎管内麻醉。图片来自：《尼克病院》】
1885年，美国纽约市的神经病学家科宁（Corning）用狗做动物实验时发生了脊神经阻滞，他将盐酸可卡因溶液注入脊椎骨的间隙，随后产生了硬膜外阻滞麻醉的效果，因此他建议，一些手术可以用这样的麻醉方式替代吸入性全身麻醉。1898年德国外科医生奥古斯特•比尔（August Bier）将3毫升0.5%的可卡因注射到脊髓蛛网膜下腔，为一位全身情况很差的患者实施了截肢手术。患者的两下肢完全麻痹长达1小时之久，术后患者恢复良好，无明显不良反应。
重建鼻子
剧中，萨克雷为身患梅毒的旧情人重建鼻子的手术也很抓人眼球。他所使用的上臂带蒂皮瓣重建鼻子的手术方法是15、16世纪布兰西•布兰卡（Brancede Branca）创造的“意大利法”鼻再造术，这种需要把上臂皮肤和鼻子先“粘”在一处然后再分离的手术方法，至今仍在鼻再造领域占有一席之地。
【借用上臂皮肤重建鼻子。图片来自：《尼克病院》】
人们通常认为欧洲是现代外科学的龙兴之地，但在鼻子修补这一领域，却古印度却曾经一度遥遥领先。按照《摩奴法典》的记载，通奸要判以削鼻，但是通奸这种事，只要是有男有女的地方，又怎么能杜绝得了呢？削鼻又如何？激情涌动时，顾不了那么多的。但在激情过后，鼻子真的被削了，总还是要想办法补救，这大概就是鼻整形术在印度起源很早的原因。那时手术的方法是从额头切下一片叶形皮瓣，同时确保皮瓣靠近鼻端的部分不要完全断裂，依然附着在前额上，然后将剥离的皮瓣翻转下来盖住鼻子并缝合……后来两位英国军官在1794年将这个手术过程发表，这一手术方式才为世人所知。1946 年，卡赞吉（Kazanjian）在美国推广了经典的前额正中皮瓣鼻再造术，他取前额正中皮瓣旋转180°行鼻再造，一时较为流行。如今额部皮瓣仍是一种比较成熟的手术方式，是鼻再造的主要方法。由此可以看出，古印度的外科在当时就已达到了极高的水准。
黑人医生和疝修补术
在《尼克病院》中，由于种族的关系，黑人外科医生爱德华兹开始未能被众人接纳，只能暗中行医并进行疝修补术方面的研究，最后赢得了萨克雷的认可，终于可以正式加入他的团队。这个情节的设定，其实揉合了两部分史实，一部分是在1900年前后，疝的现代治疗方法开始逐步完善，另一部分则是传奇的黑人外科医生推动外科进步的故事。
推动疝修补术进步的几位先驱包括意大利人爱德华多•巴西尼（Edoardo Bassini）和美国人马西（Marcy）等，疝手术的演进过程漫长而复杂，又涉及一些复杂的解剖学术语，在这里且不多说，但有一个细节值得一提。中世纪时，疝手术的方法是将精索、疝块及睾丸全部切除，这种手术方式听着就让人脊背发凉，但这样残忍又无效的方法却极其诡异地延续了近千年。今天的疝修补技术无痛、恢复期短、复发率低且并发症少，但有多少人知道这一几近完美的手术，曾经有过那样简单粗暴且无效的开端？
【16世纪的腹股沟疝手术。图片来自：wikipedia】
几乎可以肯定，剧中黑人医生爱德华兹的原型就是美国约翰霍普金斯大学医院的费雯•托马斯（Viven Thomas）。在那个种族隔离与歧视弥漫在空气中的年代，托马斯以自己灵巧的双手暗中助力白人外科医生阿尔弗雷德•布莱洛克（Alfred Blalock），成就了治疗先天性心脏病的B-T分流术和布莱洛克一生的传奇，而他自己却只能远远地躲在角落里，无缘接受那原本有他一份的欢呼与喝彩。在《心外传奇》的第一章中，我就写过他的传奇事迹。
托马斯未能如愿成为一名救死扶伤的医生，却成了心脏外科史上一段不朽的传奇。而《尼克病院》中的爱德华兹不仅成了正式的外科医生，还跟白人女老板有过一腿，想想几十年后托马斯的境遇，显然爱德华兹发生在1900年的故事就显得太过超前了。
真实存在的外科先驱
这个剧中也出现过一位历史上真实存在过的著名外科先驱，即美国外科之父威廉•斯图尔特•霍尔斯特德（William Stewart Halsted）。但没想到，这位名震天下的外科大宗师在剧中只是打了一次酱油，他只在手术室观摩了一次主人公萨克雷所做的阑尾切除术。在这里，编剧再次张冠李戴移花接木，将著名纽约外科医生查尔斯•麦克伯尼（Charles McBurney）开创的麦式手术切口以萨克雷的名字命名了。时至今日，在所有导致急腹症的外科疾病中，阑尾炎仍然占据着最高的比例，所有因阑尾切除术而活命的人们，都应该感谢包括麦克伯尼在内的一批外科先驱，从古罗马塞尔苏斯（Celsus）提到“盲肠周围炎”到1889年麦克伯尼提出应早期切除阑尾及麦式压痛点的诊断价值，这个名单可以开列的很长，《尼克病院》中的萨克雷怕是担不起这一份重荷。
【剧中（左）与现实中（右）的William Stewart Halsted。右图来自：wikipedia】
其实从故事的一开始，我就有些怀疑萨克雷的原型可能是霍尔斯特德，他的可卡因毒瘾、性格乖张、推动了外科很多技术进步，以及与手术室护士暗生情愫这些细节，基本都对得上。霍尔斯特德是外科史上绝对不能忽略的人物，但人们最津津乐道的却是他倡导术者戴乳胶手套这个事。当时手术室的器械护士因皮肤过敏不能刷手，他便为其订购了手套，后来，术中医生及护士佩戴手套就成了规范无菌操作常规的一部分，而这个护士后来也成了他的妻子。
外科史上的霍尔斯特德实在太耀眼了，这大概也是编剧让他在剧中露一脸的原因。霍尔斯特德推行术者戴手套是在1889年，1896年时德国外科界也已提倡戴口罩，但在《尼克病院》中，已经都1900年了，那些医生还都不戴口罩不戴手套。这一点倒也说得通，因为即使是正确的理念，其推广普及也需要一个过程。毕竟临床惯性和传统的力量太强大了，每一次细小的进步，都需要付出很多努力才能推广。
一百多年前，当有些古老的民族还在沉睡时，美国的外科学已渐渐起飞，真实的历史肯定不如剧中那般浪漫，创业的艰辛曲折则必有过之而无不及。读到这篇文章的朋友们，都应该为活在当下而感到庆幸，没有一代代医学家们的努力，也许我们当中的好多人都活不到看《尼克病院》的年纪呢。（编辑：窗敲雨）
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本文首发于果壳网-科学人栏目，原文地址：《尼克病院》里的外科秘史（下）》
编辑：窗敲雨
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