本文作者：一起剥坚果

撰文：江华（医学博士，外科副主任医师）

国务院《艾滋病防治条例》明确规定，医疗机构不能仅因患者的HIV感染而拒绝收治（手术是治疗的一种手段）。然而，由于在医疗机构和医护人员中广泛存在的对HIV的歧视，依然有很多医院不愿意为需要手术的感染者施行外科手术。

近日，一位HIV感染者（以下简 称感染者），被某医院拒绝手术后，通过篡改复印病历的方式，隐瞒了HIV感染状况，在另一家医院避开了术前常规检查，成功做了肺癌手术。此事被宣扬出来之后，正在引爆近年来关于感染者就医问题的一次强烈的舆论风波。

这是非常反常的。多年来，经过多方努力，从整体上而言，公众舆论对感染者多抱持同情态度。感染者手术难，是不争的事实，也是中国医疗系统中，种种令人不满意现状中尤其突出的一种。但此次感染者的手术事件，发展至今，在一般公众中，并未看到对感染者手术难的广泛同情，反倒明显激发了矛盾和对立的情绪，其中不乏本对感染者抱持同情心甚至做过多年感染者服务工作的人员。

作为在社区、医院和公共卫生层面从事艾滋病防治工作超过10年的专业工作者，尤其是曾经在多个医疗机构中从事职业安全防护与教育的外科医师，多年的经历告诉我，诚恳的沟通、不懈的努力以及直面事实真相的勇气，才是真正解决存在于感染者和医务人员中有关疑虑和矛盾的唯一办法。

感染者手术难的医疗现状

现行体制下，较高水平的神经外科、胸心外科（这些专科的外科医师，需要在具备普外科工作能力的基础上再培训2－3年不等，才可以独立进行手术）等专科是由大型综合型医院建立并运行的，但这些医院，目前又较少参与HIV患者的临床诊疗工作。

对于HIV，各省市区通常经由疾控中心－传染病医院系统，这一垂直医疗管理模式对感染者进行医疗救治。历史上，传染病医院是作为诊治急性传染病的救治而设立的，这一传统，导致大多数传染病医院的外科系统不发达。这是因为，多数急性传染性疾病的患者，很少需要进行大型外科手术。

很多传染病医院只能施行门诊手术或普外科（包含对胃肠道、肝胆、甲状腺和/或乳腺疾病进行外科治疗的专科，是所有外科专门学科的基础）常规手术，对于普外科大手术（例如胰腺癌切除、肝癌切除）以及涉及其他器官系统的外科疾病， 往往缺乏较高的诊治能力。但HIV感染提出了新的挑战：这是一种涉及多系统器官的慢性传染病，患者在接受治疗的长达数十年的过程中，可能发生各种需要外科治疗的状况，而一旦需要大型外科手术，就常常难以在传染病医院中获得相应的医疗救治。

欺骗不是解决手术难问题的正确方式

基于医疗行业的基本伦理和国家的相关政策法规，仅仅因为HIV感染这一点而拒绝为感染者做手术（当我们完全拥有这种手术能力时），是不对的。

那么是否能够说：基于“医生因为我的HIV感染身份而拒绝为我手术是不对的”这一点，就可以采用类如篡改病历记录、隐瞒HIV感染身份来规避医护人员对于HIV感染状态的知情呢？

这样的做法是错误的，虽然个别感染者可能因此成功进行手术，解决了问题。但从社会范围来看，这样的做法对于维护和争取感染者的正当权益，极为有害。更是对其它感染者、医生以及社会大众不负责任的行为。

为什么这样说？理由是：

1）全面、准确的病情陈述以及由之产生的病历记录是法律文书，篡改、伪造会带来严重后果。

医患双方的合法利益的维护都基于这一记录的准确性和真实性。一旦篡改病历、隐瞒病情，任何相关的风险、不良后果都必须由篡改或造假者承担。事实上，如果发生医护人员或其他人因医疗过程发生职业暴露而感染HIV的状况（任何预防措施都不能保证100％的有效，即使 是万分之一的风险也面临着成为现实的可能），其中若存在患方隐瞒或篡改HIV检查记录的情形，患方甚至将会面临承担刑事责任的法律后果；

2）激化医患矛盾，更加深医护人员对于HIV感染的歧视。

医护人员的权益与感染者的权益一样需要维护。正常医患关系中，相互尊重、相互信任和相互谅解是必不可少的 基础。如果事情闹到重要的疾病状况连医生也不知道，患者不仅仅将收获由之可能产生的医疗上的忽略（如对免疫缺陷状况的特别考虑，包括术前适当的医疗准备与术后的监护和管理），更可怕的是损害了医生为患者服务的最为核心的基础：相互信任。没有了信任的医疗，必定令医患双方都受其害。

3)丑化感染者的社会形象。

过去二十多年来，由于感染者、公共卫生工作者、临床医护人员和社会组织的共同努力，艾滋病问题得到了社会大众的广泛认识，越来越多的人明白为什么不能歧视感染者：因为歧视的心理基础建立在偏见和愚昧之上。如果今天任由歧视HIV感染者的状况持续发展，明天这一歧视就可能落在自己头上。

然而，如果一个社会群体其中的一部分成员被公众认为是忽略他人权益，自私自利的，那么，最终这个群体的社会形象也将变得十分负面。二十年中累积起来的对于HIV感染者的社会同情和帮助，将因之而大打折扣。

4）这种做法，技术上是典型的“可一而不可再”，长期来看会对大量的感染者将来就医制造障碍。

虽然短时间内，个别患者或许可以通过种种方式隐瞒HIV感染状态，获得手术治疗。然而，医院和医护人员迟早会发现这些操作手段，从而更加严格的要求术前进行全面血液性传染疾病的筛查（例如，不再认可在外院所做的、以复印形式提出的病历和检查单副本）。后果是：折腾一番，多花了钱，手术难依然得不到实质上的解决，反而可能使得情况更糟。

两种可能的解决方式

1）在传染病医院建立各种高级外科专业；
2）使大型综合性医院参与感染者的外科救治工作。

就现实的状况而言，在传染病医院建立各种高级外科专业的解决方式，虽然看似简单，实际却是缓不济急。原因也很简单：要建立高水平的神经外科、胸心外科之类的高级专科诊治能力，需要的是长期的人才培养、持续大量的资金投入（设备、病房、管理）。即使有国家政策的扶持和理想状态下的资金投入（往往是巨量的投资，例如为开展心脏手术，需要单独购置一种昂贵的X光机，一台即需要上千万元），建设一个此类专科并稳定投入运行，至少需要3－5年时间。

此外，更为重要的是，如果只为HIV感染者建立这样的外科病房，经济上将是巨大的浪费：因为不可持续运营。以一个30张病床的专科（在目前中国的综合型医院来说，这是相对小型的）为标准，要成功运行并得到发展，每月至少要开展约100台手术才能达到在经济上能够维持的最低标准，外科医师的技术水准也必须通过不断的手术训练才能累积和提高。

显然，就中国感染者目前的人群规模，为每个省市传染病院都建立这样的病房，是不太现实的。此外，这样的做法更无异于将HIV在临床上做“特殊处理”，客观上反倒会强化歧视。倘若把视野放大，看看解决HIV患者就医问题目前已经有成功经验和模式的国家，他们的处理方式，都是不再将HIV患者送入特别的医院或病房，而是作为普通的疾病，与患其他疾病的患者一样接受治疗，包括手术。

因此，问题的关键就在于：如何使大型综合性医院参与感染者的外科救治工作？如何打消医护人员的顾虑，从而消除歧视，能够正确的一视同仁的对待HIV感染者病患？这需要建立严格的普遍性预防技术规范，努力使得医务人员乃至整个社会正确的对待感染者，消除非理性的恐慌和歧视。

先谈技术层面。事实上，预防血源性传染病通过医疗操作的传播，我们已经有足够丰富的知识和技术。

简而言之：

1）将每一个患者（不仅仅是HIV感染者，而是任何一个需要接受治疗的患者）的任何体液、血液、组织样本都视为已经感染的加以预防；

2）采用一套常规方法 （称为普遍性预防）阻断医护人员的任何体液、血液和裸露粘膜组织与患者接触（既保护患者也保护医护人员），包括：任何侵入性操作（打针、输液、手术操作）都带一次性手套、严格洗手制度等等；

3）严格的暴露报告制度和暴露后预防措施：所谓“暴露”，是说医护人员的体液、血液和裸露粘膜组织与患者的体液、血液和裸露粘膜组织发生接触。这种情况下，必须向医院主管部门报告，并同时采集医务人员的和患者的血液进行包括HIV、乙肝病毒(HBV)等在内的一 系列血液传染性疾病检验，以便决定是否采用预防性治疗措施。

以上这些技术上的预防手段，因为不仅仅专门针对HIV，也针对包括HBV、HCV(丙型肝炎)、梅毒等血液性传播 疾病都充分有效，所以被冠以“普遍性预防”的名称。

事实上，自从有了这些措施以来，全世界范围内因为医疗原因而发生的HIV感染已经降低到一个极低的水平。因为有效，这些措施，也正在中国所有的大小医院中实施，并成为卫生行政部门强制性的要求。所以，可以认定的一点是，在所有采纳并严格执行上述措施的正规医院中，血液传播性疾病都是能够得到有效预防的。

然而，技术的有效与制度的建立，并不等同于观念上的转变。

由于众所周知的原因，对HIV感染者的误解和歧视，在很多医护人员中依然存在。所以我们才看到各地不断出现的“HIV感染者需要手术被拒绝”的个案。同时，从医院和医护人员的角度去考虑“拒绝原因”，我们还能发现他们常常会有的另外一个重大顾虑：在知道医疗风险可以规避的情况下，他们仍然会拒绝接纳感染者，这是因为如果传出去本院接受感染者手术，可能会令其他患者望门却步。

所以，深入的在医院中进行反对针对HIV歧视的教育，还应该将来就诊的患者也包括进去，使得他们明白，与HIV感染者同在一个病房住院，并不会增加他们自身的风险。

与此同时，今天中国的医患关系的大背景，是矛盾冲突已经达到了一个史上空前的水平（唯愿这种现象尽快绝后吧）。医生护士被打被杀，基本人身权益被忽略和侵害，几乎无日无之。这种状况下，即使没有歧视感染者这层因素的存在，医生护士在执业过程中，也必定选择尽量规避风险，所谓多一事不如少一事。当我们谈论解决感染者手术难问题时，必须同时也得考虑到这样的医患环境对医生护士造成的影响。

当然，必须再一次强调的观点是：基于医疗行业的基本伦理，仅仅因为HIV感染这一点而拒绝为感染者做手术（当我们完全拥有这种手术能力时），是绝对错误的。

作为一个从医多年的外科医生，也作为一个从事艾滋病防治事业多年的社会工作者，同时也是一位自身接受过大手术治疗的患者，我以为，面对感染者的手术难题，应该采取的是堂堂正正的、正面的解决之道：

1）对医院和医护人员，多多的倡导“普遍性预防”的观点、技术规范和方法，同时更多的做消除歧视的工作。过去六七年中，我曾经为全国数以千计的医护工作者进行过有关类似的培训。经验表明，大多数医护人员，在接受过全面的知识培训后，观念和态度都会转变。

2）提倡良好的医患沟通和协作，以正确的方法做事。

要看到，医护人员中的不少人，已经或正在转换观点，要鼓励这样的人多多的站出来，形成网络，形成示范效应。作为外科医生，过去10年中，我亲身经历和目睹了不少这样的变化。今天，在我的身边有越来越多的同事积极的正在为感染者施行各种 手术，也不断的有新同事加入到这个解决感染者手术难问题的队伍中来；

3）对于服务于感染者的民间组织来说，个案的解决也是创造经验和完善就医转介网络的好机会。对于每一个求助的个案，与医生一道协商，具体问题具体分析。这样采用个体化的方式加以处理，累积起来，可以形成有效的转介网络，并形成可复制的社会经验。从事于感染者服务的社会组织，应该承担起一种以正确合理的方式做事的社会责任，而非宣扬一种“既然你不仁，休怪我不义”的做事方式。一个社会问题在大范围内的正确解决，既取决于我们对于良好结果的追求，同时也取决于我们对于过程合理性的坚持。若采用“为达目的不择手段”的方式，则最终造成的很可能是坏的结果。