08.29
本文作者：一起剥坚果
写在前面的话：
2013年某月，一位有着严重并发症的HIV感染者因某部位的包块到A城市的X医院就诊，X院的初诊内科医师怀疑为恶性肿瘤。确诊肿瘤类型需要切取部分包块进行病理组织活检，以准确判断肿瘤性质，并进行有针对性的化疗。切取肿瘤包块的工作要由外科医师来执行操作，但是X医院的外科医师因为种种原因拒绝为他/她进行切取手术。此后这位患者辗转数家医院，没有一家医院愿意为其提供住院和肿瘤活检。
这位无法获得病理诊断服务和治疗的患者最终联系到了江华医师。经由几位同事的全力协调，几乎调动了所有的人脉和资源，终于为这位患者在B城市一家综合性医院（以下简称F院）的相关科室联系到了主治大夫和床位，并成功入院。
然而在患者回家以后，他/她或其家属直接投诉了F院的有关科室，投诉内容为“拖延病理检查结果，致其不能得到及时的治疗”。患者或其家属投诉的目的是通过施加压力迫使病理科尽快给出病理检查报告。
正常的医患关系，应当是充分相互尊重的。然而，很遗憾的是，在这个投诉情节中，患方的表现，是对尽力帮助他/她解决了就医难问题的医护人员的一种侮辱。医院的相关专业人员尽到了沟通和解释的义务，在面对面沟通的过程中，患者及其家属也都表示认可和理解。可是，在表示尊重的同时，无沟通、无告知的投诉就出现了。患者或者其家属的这种投诉，可能是为了尽快获得检查结果。然而，这种行为，对所有努力帮助他/她解决了就医难问题的医护人员和社会工作者的影响，是摧毁性的。试想，收到这样的投诉之后，在医患环境如此恶劣的今天，医院管理者的第一反应，一定是：我们尽力去尽了自己的责任，饶是如此，我们毫无过错的、完全尽责的行为，还是被定义为不尽责。对于以后的HIV感染者，当有医护人员主动提出应该进行收治和帮助时，医院的管理方是否还能以全力来支持？这个问题的答案是十分不乐观的。
我们希望强调的是，无论是否涉及HIV感染，只要患者到医院接受诊疗，医患双方就处在相互尊重这个共识的约束之下。如果患者认为医生未能尽到职责或者能力欠缺，可以提出不再接受诊疗而转去其他的医疗机构就诊。可是患者并没有无限的权利来主张医生必须事事顺从和按照其自身设立的时间表来从事诊疗活动。
我们期待，能有越来越多的HIV感染者和为感染者工作的人们逐渐意识到这个问题的重要性：在考虑追求自己利益的同时，是否也能恰当考虑感染者群体中的其他病友、医务人员以及更广大的社会群体的利益。尤其是不要伤害了那些为帮助感染者付出巨大努力、并承受着各种压力和挑战的广大普通医护人员，他们是解决感染者住院难和手术难问题的工作队伍中最为核心和关键的组成部分。
作者：彭谨（医学硕士，法医病理学博士研究生，神经生物学与组织胚胎学讲师）
恶性肿瘤严重的危害人类健康。对于大多数人来说，当自己被医生告知患上肿瘤的时候，各种忐忑和恐惧就会迅速涌向心头。这时医生也许会告诉你，别慌，事情可能还没有那么糟糕，因为活检结果还没有出来呢。
1. 什么是肿瘤组织学活检？
临床医学是一门同时结合了经验和科学的复杂科学，在对疾病进行诊断的过程中，很多时候医生并不能简单依靠观察患者的各种外在表现，询问病人各种病史来获得最终的准确诊断。很多时候，医生甚至会面临着简单的切下病人的肿瘤还是切下病人一条腿这样的艰难的临床决策。在这种情况下，医生需要的就是进一步的证据：用显微镜来对病变进行进一步检查。
很早以来，显微镜就被用到了对病人的肌体进行观察的临床实践当中。但是，当早期的病理学家把一小片从病人身上切割下来的组织（你可以理解为一小片肉）放到显微镜下的时候，他们会沮丧的发现，如果这片组织太厚，则医生无法观察到组织内部的各种结构。而如果这片组织太薄，那么医生看到的就是一层半透明的薄膜而已。
要想在显微镜下清晰地观察到组织和细胞的各种细微结构，最重要的是对活检的细胞进行切片和染色。现代病理学的组织切片往往需要将一片组织切到6-8微米的厚度，这个厚度相当于一根头发丝的1/10，而染色的方法则是利用各种千差万别的染料来对组织和细胞进行染色。
【医生正在对患者的脑组织做活检 图片出处：维基百科】
2.肿瘤活检需要多长时间？
无论是多么锋利的小刀，都无法直接把一小片从病人手里取下的组织切成只有一根头发丝1/10厚度的薄片。为了解决这一问题，一种合理的方法是在切片之前采用一些技术来把标本变得更硬。常见的把标本变得硬一些的技术包括冰冻和石蜡包埋固定。
冰冻是一种我们很容易想到的把标本变硬的技术，火锅店加工羊肉片的工人也会采用类似的方法来获得更薄的羊肉卷儿。但是，如果我们利用常规的冰箱冷冻的组织块，将其切片后放在显微镜下观察是，我们会发现显微镜视野下的组织块会迅速发生崩解，因为组织里面的水在结冰—解冻的过程中会破坏大部分我们想要观察到的细胞结构。因此，要利用冰冻的方法获得细胞结构完整的组织切片，必须利用液氮或者超低温冰箱来对标本进行迅速冷冻，而且整个切片过程也需要在温度很低的冷冻切片机上完成。另外，利用这种方法做好的切片无法长期保存，需要尽快进行分析研究或者拍下照片进行存档。现有的研究表明，冰冻切片的清晰度和对于细胞结构的可判别性也相对较差。由于以上的缺陷，冰冻切片技术只能用在某些必须进行快速病理诊断的场合。
另一种固定标本的方法就是让组织块中的液体水分被固体的石蜡所代替。由于水和石蜡之间并不能相互混溶，因此需要一系列的复杂方法来对标本进行脱水。同时要尽力保证标本的基本结构不会在脱水过程中遭到破坏。常见的脱水过程是把组织块放入浓度依次为50%-70%-83%-95%-99%-100%的酒精当中，一般来说，每个浓度等级的酒精都要放置两小时或者更长的时间。完成这一步骤之后，组织块里的水分基本上就可以认为被酒精代替了。
但是石蜡和酒精之间依然不能相互混溶，接下来需要用二甲苯来代替组织当中的酒精，类似上面的脱水过程，标本会被继续侵泡在逐渐增加浓度的二甲苯酒精溶液当中，这个步骤同样需要花好几小时到几十小时。
最后，当组织中的水分和酒精都被二甲苯代替之后，我们再重复类似的过程，把标本块依次浸泡在浓度逐渐提升的石蜡溶液中。制作石蜡块的步骤是如此繁琐，因此，病理科的医生和技师们往往在获得一批标本之后来统一制作石蜡块。
制作完成石蜡块之后并非万事大吉，接下来的石蜡块将会被放入切片机上由手工来进行切片。切片的过程也非常繁琐，薄薄的石蜡切片吹口气就可以飞走；各种难以防范的静电现象会随着气温和空气湿度的变化时隐时现；这些问题都会让切片的过程变成病理科的医生和技师的一场与各种说不清道不明的自然现象斗智斗勇的舞台。曾经有一次笔者在实验室工作到半夜两点也没有解决薄薄的蜡片卷起来的问题，结果第二天，实验室的老技师将一张在冰水中浸泡过的白纸贴在蜡块上，几分钟之后，卷片的现象神奇地消失了。这件事情花了我好几天的时间来解决。而且数周后当我再次进行类似的切片工作时，却再也没有遇到类似的情况。现在回想起来，实验室技师告诉我的这个小技巧可能和实验室里难以捉摸的温度与湿度变化有关。
完成切片之后的下一步骤是染色。最常见的染色方法是利用两种分别叫苏木素和伊红的染色剂来对细胞内酸性或者碱性的物质进行染色。一般情况下，细胞核会被苏木素染成蓝紫色，而伊红可以把细胞核染成红色，两种颜色作用之下，具有清晰的细胞核和细胞质的细胞就可以显现出来。
对于有经验的医生来说，利用一张由苏木素和伊红染色所获得的切片就可以对很多疾病进行诊断。但是随着医学科学的发展，医生往往不会只对显微镜下细胞的形状和结构感兴趣，还需要了解是否某种切片中分布了某种特定的蛋白质。已有多项研究证明，某些特定的蛋白质很可能和肿瘤的类型、发展阶段、以及潜在的治疗密切相关。蛋白质的种类千差万别，传统的化学染料不可能对每一种蛋白质都能够进行特征性的标记，要单独判断某种特定蛋白质是否存在于特定细胞之中，则需要利用抗原-抗体的反应来标记特定的蛋白质。
不同的蛋白质需要不同的抗体来进行标记。为了临床检测的准确计，这些抗体往往都是由专业的抗体生产商提供。由于抗体的保质期较短（冷冻的情况下只有几个月时间），医生会向抗体商订购一批抗体之后成批地对患者的标本进行免疫学检测。这也使得很多时候患者需要花费数周时间等待自己的免疫学病理报告检测结果。
总之，病理活检切片的制作是一个需要十几个甚至几十个步骤的繁琐过程，正常的石蜡制作切片会花费医生和技师数个工作日的时间才能获得可供病理科医生进行判读的普通染色切片。而如果要利用免疫学技术来检测特定蛋白质的表达，所需要的时间则会延长到数周。
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